Quel traitement ?

La prise en charge thérapeutique peut faire appel, selon le stade de la maladie, à la chirurgie, la radiothérapie externe, la curiethérapie et la chimiothérapie, seules ou en association. Un traitement conservateur peut être réalisé chez les femmes en âge de procréer et présentant un cancer à bon pronostic.

Toutes les recommandations nationales et internationales insistent sur la nécessité de s’adresser à une équipe compétente en oncologie-gynécologique et d’utiliser des réunions de concertation pluri-disciplinaires. Le regroupement des différents spécialistes est en effet important pour la qualité des décisions, des diagnostics et des techniques (www.esgo.org).

Les stades précoces

On regroupe les stades Ia, Ib1, Ib2, IIa1.
Le traitement repose principalement sur la chirurgie. Le type d’intervention dépends du stade de la maladie déterminé par l’examen clinique et l’IRM. L’imagerie ne doit pas avoir montré de ganglion suspect ou malade.

Les stades Ia
  - Le diagnostic doit être fait sur une pièce de conisation afin de connaître d’emblée toutes les caractéristiques histologiques du cancer (taille et présence d’emboles lympho-vasculaires en particulier).

  - Les stades Ia1 sans emboles vasculaires peuvent être traités par une hystérectomie simple ou une conisation en zone saine. Cette intervention est réalisée par voie vaginale avec une hospitalisation courte, le plus souvent ambulatoire.

Il n’est pas nécessaire de réaliser un prélèvement ganglionnaire.

  - Les stades Ia1 associés à des emboles lympho-vasculaires et les stades Ia2.
Ils peuvent également être traités par une hystérectomie simple ou une conisation en zone saine.
Un prélèvement ganglionnaire est nécessaire. L’intervention commence par ce prélèvement et l’on vérifie l’absence d’atteinte ganglionnaire par un examen extemporanée.

Les stades Ib1, Ib2, IIa1
Ils sont le plus souvent traités par une intervention chirurgicale, mais la radiothérapie est une option chez les femmes âgées ou ne présentant des contre-indications anesthésiques à une intervention.

L’intervention commence par un prélèvement ganglionnaire.
Le curage pelvien qui prélève une quinzaine de ganglions dans le petit bassin est la technique de référence. Cependant la technique du ganglion sentinelle (mettre un lien vers le chapitre spécifique) est aujourd’hui souvent proposée par les équipes entraînées en cas de participation à l’essai SENTICOL III (mettre un lien vers le chapitre spé).
Les ganglions prélevés sont examinés pendant l’intervention (examen extemporanée).

  - Si une ou des métastases ganglionnaires sont diagnostiquées (moins de 15% des cas), l’intervention doit être arrêtée (un curage ganglionnaire aortique s’arrêtant à l’artère mésentérique inférieure peut être associé). Le traitement sera celui des stades avancés (radio-chimiothérapie concomitante avec Curiethérapie utéro-vaginale).

  - Si les ganglions sont indemnes, une hystérectomie « élargie » ou « radicale » est réalisée. L’objectif est l’exérèse de la tumeur du col et d’une zone saine l’entourant : vagin, paramètres. Cette intervention requière un entraînement important, car elle nécessite une dissection poussée des uretères, des nerfs pelviens, de la vessie et du rectum. Le risque est de faire une intervention insuffisante (augmentant le risque de récidive), ou de provoquer des séquelles définitives (problèmes de vidange vésicale, etc.).

Depuis 20 ans les hystérectomies élargies étaient majoritairement réalisées par coelioscopie ou coelioscopie robot-assistée. Cependant, une étude ayant un haut niveau méthodologique, a montré que la survie était meilleure avec une laparotomie (ouverture classique du ventre). La plupart des équipes de référence utilisent aujourd’hui la laparotomie pour ces interventions, notamment pour les cancers mesurant entre 2 et 4cm. (Ramirez P, New Engl J Med 2018).

Selon le type histologique et la taille de la tumeur, les ovaires peuvent être préservés.

En cas de tumeur mesurant entre 2 et 4cm, ou lorsque des emboles lympho-vasculaires ont été diagnostiqués sur la conisation, une Curiethérapie préopératoire peut être proposée.

Enfin, un traitement conservateur (trachélectomie élargie ou intervention de Dargent) peut être proposée chez les femmes jeunes, avec une tumeur mesurant moins de 2cm et sans embole.

Un traitement post-opératoire est proposé si l’on retrouve une tumeur mesurant finalement plus de 4cm, une atteinte d’un paramètre, une atteinte du vagin, des emboles lympho-vasculaires, ou une profondeur d’invasion stromale importante (toutes ces informations proviennent de l’analyse finale de l’utérus et du col). Ce traitement peut être une Curiethérapie vaginale, une radiothérapie eu une radio-chimiothérapie.

Les stades avancés.

Ils regroupent tous les stades avec extension au-delà du col utérin (Ib3, IIb, etc.) ou associés à une atteinte ganglionnaire (IIIc).

Le traitement de référence des tumeurs localement avancées est la radio-chimiothérapie concomitante avec Curiethérapie.
Un curage aortique de stadification ganglionnaire peut être proposé afin de connaître avec précision l’atteinte ganglionnaire abdominale et d’adapter les champs de radiothérapie à cette atteinte.
L'irradiation est délivrée sur 5 semaines. Une chimiothérapie est administrée en même temps que la radiothérapie externe pour potentialiser ses effets.
Une radiothérapie locale utéro-vaginale (Curiethérapie) est réalisée 8 à 10 jours après la fin de la radiothérapie externe.

Les indications et modalités de la chirurgie de complément sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire selon la réponse à la radiothérapie, qui est évaluée sur l'examen clinique, l'IRM et la TEP-scanner.