Le bilan

Dans la majorité des cas, la maladie se présente sous la forme d’un adénocarcinome endométrioïde, cliniquement limité à l’utérus.

Un seul examen est nécessaire, une IRM pelvienne et abdominale.
Elle fournit de nombreux renseignements :
- confirmation que la tumeur est limitée au corps utérin
- profondeur d’invasion du myomètre
- aspect des territoires ganglionnaires importants dans le cancer de l’endomètre (pelvis, aortico-cave)

En fonction du grade obtenu par la biopsie endométriale et de la profondeur d’invasion du myomètre donnée par l’IRM, on commencera la prise en charge par:
- une hystérectomie totale non conservatrice avec prélèvement de ganglions sentinelles
- ou une hystérectomie totale non conservatrice avec curage ganglionnaire pelvien et aortico-cave
- ces interventions sont le plus souvent réalisées par coelioscopie ou coelioscopie robot-assistée. Plus rarement une laparotomie (ouverture classique de l’abdomen) peut être utilisée, en raison de certains paramètres (taille de l’utérus, pathologies médicales associées, adhérences abdominales, etc.).

Dans les cas plus rares ou l’on diagnostique un cancer séreux, ou en cas d’extension abdominale clinique ou sur l’IRM par exemple, on utilisera également un scanner thoraco-abdomino-pelvien et un dosage de marqueur CA 125.

On cherche ainsi (ou l’on fait le bilan) d’une extension abdominale associée.
Le traitement sera alors différent, pouvant commencer par une intervention (hystérectomie totale non conservatrice, omentectomie (ablation de l’épiploon, tablier graisseux suspendu à l’estomac et au colon transverse), des curages pelviens et aortico-caves, appendicectomie, etc.). Ces interventions sont du même type que celles effectuées pour les cancers de l’ovaire (cf onglet spécifique).
Le traitement peut également commencer par une chimiothérapie, possiblement suivie d’une intervention.

On comprend l’importance du bilan initial. Il est nécessaire de connaître dès le début les caractéristiques histologiques précises de la tumeur et son extension clinique et en imagerie.
Il est également important de connaître l’état général et les pathologies associées (co-morbidité) car ils peuvent modifier la prise en charge en faisant préférer une chimiothérapie à une intervention lourde avec un risque péri-opératoire important.

Hystérectomie
C’est l’ablation de l’utérus. Dans le cas du cancer de l’endomètre, elle dite totale (car enlevant le col) et non conservatrice (car enlevant les ovaires et les trompes).
Elle permet l’ablation de la tumeur (qui est à l’intérieur de l’utérus) avec une marge de sécurité par rapport aux tissus restants.
Elle doit respecter les règles de la chirurgie oncologique : pas de manipulateur utérin pendant l’intervention, pas de morcellement de l’utérus, etc.

Coelioscopie
L’intervention est effectuée avec de petits instruments (5mm en général) passés par des trocarts au-dessus du pubis. Le chirurgien voit à l’intérieur du ventre grâce à une optique couplée à une caméra.
Ces interventions se font obligatoirement sous anesthésie générale et nécessitent de « gonfler » le ventre avec du CO2 pour éloigner l’intestin de l’utérus.
Les interventions effectuées par coelioscopie durent plus longtemps que les interventions effectuées par laparotomie, mais sont associées à moins de complications pendant et après l’intervention. La durée d’hospitalisation et la convalescence sont également plus courtes après coelioscopie. Enfin, la survie est comparable après coelioscopie ou laparotomie. Ces données ont été validées par des essais cliniques randomisés dans les années 1990 et au début des années 2000.

Coelioscopie robot-assistée
Il s’agit en fait d’une coelioscopie améliorée. L’opérateur est assis à une console qui lui fournit une vision en 3 dimensions de Haute Définition. Les instruments ne sont pas tenus directement par la main du chirurgien, mais manipulés grâce à des commandes ultraprécises. Le robot améliore la précision et la qualité des interventions complexes, notamment chez les patients obèses.

Ganglion sentinelle
Le prélèvement de ganglions fait partie du bilan chirurgical et anatomopathologiques de la plupart des cancers. Cela permet d’estimer le pronostic et de décider des traitements. Jusqu’à récemment ce prélèvement ganglionnaire était fait par un curage qui prélevait un grand nombre de ganglions.

La technique du ganglion sentinelle consiste à ne prélever que le(s) premier(s) ganglions qui drainent une tumeur.

Cette technique a l’avantage d’être moins agressive sur le plan chirurgical, avec notamment moins de complications (saignements en cours d’intervention, plaies nerveuses ou urinaires, grosse jambe : lymphœdème ; poches de lymphe : lymphocèles).
Elle permet également de trouver dans ganglions en dehors des zone classiques des curages.
Enfin ce petit nombre de ganglion peut être analysé beaucoup plus précisément (ultrastadification) amenant au diagnostic de micrométastases ganglionnaires ou de cellules tumorales isolées dans les ganglions.
On dispose donc d’une information supplémentaire et de meilleure qualité qu’avec les curages, avec moins de complications.

Techniquement, on injecte en début d’intervention un produit fluorescent dans le col utérin et on détecte (et prélève) les premiers ganglions fluorescents. (les produits utilisés au début des années 2000 comme le Bleu Patenté ou les isotopes son rarement utilisés aujourd’hui)

Le principe parait simple, mais pour être efficace et fiable (prélever les bons ganglions), cette technique nécessite un apprentissage minimal.

Cette technique est validée par des études cliniques ayant une bonne méthodologie pour les cancers du sein et les cancers de la vulve.
Elle est encore considérée comme une option dans les cancers de l’endomètre et les cancers du col utérin (un essai clinique international de validation est en cours : SENTICOL III).