Prise en charge des femmes à risque

Certaines femmes ont un risque personnel ou héréditaire plus important de développer un cancer du sein. Des recommandations ont été développées pour ces situations.

Pour les femmes ayant une mutation des BRCA 1 ou 2 (ou ayant un calcul de risque de développer un cancer du sein très élevé (>20%)).

Pour ces patientes, le dépistage commence plus tôt, avec des examens cliniques annuels dès l’âge de 20 ans, puis des mammographies – échographies – IRM annuels à partir de l’âge de 30 ans.
Cette prise en charge ne concerne que les patientes ayant bénéficié d’une consultation d’onco-génétique, ayant abouti au diagnostic d’une mutation ou à un calcul de risque élevé. Des propositions peuvent également être faites pour les apparentés de la patiente.

Pour les femmes ayant un risque « élevé ».

Des propositions ont été élaborées par la HAS en 2014 (Dépistage et prévention du cancer du sein - Haute Autorité de ...www.has-sante.fr › jcms › depistage-et-prevention-du-cancer-du-sein.). Elles sont résumées ci-dessous.

• En cas d’antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ
La HAS recommande la réalisation d’un examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement.
Une mammographie annuelle, unilatérale ou bilatérale selon le type de chirurgie réalisé, doit être effectuée, en association avec une éventuelle échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie.

• En cas d’antécédent d’irradiation thoracique médicale à haute dose (dont antécédent d’irradiation pour maladie de Hodgkin)
La HAS recommande la réalisation d’un examen clinique annuel 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 20 ans.
Une IRM mammaire annuelle doit être effectuée 8 ans après la fin de l’irradiation et au plus tôt à 30 ans.
En complément de l’IRM réalisée en premier examen, la HAS recommande la réalisation d’une mammographie annuelle (une incidence oblique) en association avec une éventuelle échographie mammaire.

• En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours
En cas de prescription avant 50 ans et en l’absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.
En cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.

• En cas d’antécédent familial de cancer du sein avec score d’Eisinger d’indication de la consultation d’oncogénétique ≥ 3 ET recherche initiale de mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 non informative dans la famille (c’est-à-dire en l’absence d’identification d’une mutation BRCA1 ou 2) OU recherche initiale non réalisée.
Dans cette situation, l’oncogénéticien évalue le niveau de risque personnel de cancer du sein au vu de l’arbre généalogique et de l’âge de la patiente. Il peut utiliser différentes méthodes et notamment un calcul individuel de risque dont le score de Boadicea. L’utilisation de ce score ou d’autres méthodes est réservée à un usage professionnel exclusif dans le contexte de la consultation d’oncogénétique.

En cas de risque élevé :
La HAS recommande que soit proposée, chez les apparentées au premier degré des personnes ayant développé un cancer du sein ou les nièces par le frère d’une personne affectée, une surveillance mammaire identique à celle réalisée chez les femmes ayant une mutation des gènes BRCA1 ou 2. La recommandation de l’INCa de 2009 sur la prise en charge des femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou 2, en cours de modification, prévoit, jusqu’à actualisation :
- une surveillance clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 20 ans ;
- un suivi par imagerie mammaire annuel à partir de l’âge de 30 ans, ou 5 ans avant le diagnostic le plus précoce de cancer du sein, consistant en la réalisation d’un examen par IRM et d’une mammographie ± échographie en cas de seins denses, et, le tout sur une période n’excédant pas 2 mois. L’examen IRM doit être réalisé en premier pour permettre d’orienter les autres examens en cas d’anomalie détectée.

En cas de risque intermédiaire :
La HAS recommande de débuter la surveillance radiologique 5 ans avant l’âge du diagnostic de cancer du sein le plus jeune, chez les apparentées au premier degré des personnes ayant développé un cancer du sein ou les nièces par le frère d’une personne affectée. Les modalités de cette surveillance doivent être modulées en fonction de l’âge de la patiente :
- La HAS recommande la réalisation d’un examen clinique annuel à partir de l’âge de 20 ans ;
- Une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, sera réalisée annuellement avant l’âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 30 ans) ;

A partir de 50 ans, une mammographie, en association éventuelle avec une échographie mammaire, sera proposée annuellement ou tous les 2 ans (c'est-à-dire participation au pro-gramme national de dépistage organisé). Dans les cas les plus difficiles, les modalités de surveillance proposées à la femme peuvent être discutées dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.