Traitements

La coordination entre le chirurgien, l'oncologue, l’oncologue - radiothérapeute et l'anatomopathologiste est nécessaire pour traiter une patiente présentant un cancer du sein. Au sein d'un centre agréé, la prise en charge multidisciplinaire peut comprendre :

1 - un traitement chirurgical :

Le chirurgien pratique une exérèse de la tumeur et d’une zone de tissu sain qui l’entoure.
On peut effectuer un traitement conservateur qui préserve le sein (mastectomie partielle) ou l’ablation du sein (mastectomie totale). La décision est prise en tenant compte tu type histologique, de la taille et du nombre des lésions situées dans le sein ; ainsi que du volume du sein et d’une éventuelle contre-indication à la radiothérapie. La préférence de la patiente est un élément important de la décision.

Pour les lésions non palpables (en cas de traitement conservateur), un repérage préopératoire est nécessaire afin de guider le chirurgien jusqu’à la lésion. Ce repérage peut être fait par un fil métallique (appelé « harpon ») posé avec un guidage radiologique ; ou par une méthode innovante de détection radio-isotopique permettant au chirurgien de localiser la lésion.
En cas de traitement conservateur, des techniques d'oncoplastie, peuvent être utilisées. Ces techniques permettent de réaliser un traitement conservateur en préservant l’esthétique du sein, pour les lésions situées dans des quadrants difficiles à opérer ou en cas de lésion relativement volumineuse.
Lors de l’intervention, on place des repères métalliques (clips) qui guideront la radiothérapie post-opératoire. Ces clips seront ensuite visibles sur les examens radiologiques de contrôle et de suivi. Ils sont sans danger.

Après mastectomie, une reconstruction mammaire immédiate (dans le même temps opératoire que la mastectomie) ou secondaire (à distance) peut être réalisée. La technique peut utiliser un implant (prothèse), un lambeau (muscle + peau). Des techniques complémentaires sont généralement nécessaires (reconstruction d’aréole, lipofilling (comblement d'un défect par autogreffe de tissu graisseux), etc.).

La reconstruction par prothèse :
Une prothèse est placée en arrière du muscle pectoral. Cette technique impose une souplesse cutanée pouvant être éventuellement acquise au moyen d'expandeurs (prothèses temporaires).

La reconstruction par lambeaux :
- Le lambeau musculo-cutané du muscle grand dorsal : ce muscle situé dans dos, ainsi que la peau et la graisse en regard sont amenés en lieu et place de la mastectomie. Ce lambeau reste vascularisé par son pédicule vasculaire d’origine.
- Le lambeau musculo-cutané du muscle grand droit de l'abdomen ou T.R.A.M. (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap) : ce muscle situé au niveau de l'abdomen, la peau et la graisse en regard sont transposés au niveau de la mastectomie. Ce lambeau reste également vascularisé par son pédicule vasculaire d’origine. Cette technique est peu utilisée aujourd’hui.
- Le lambeau des perforantes épigastriques inférieures ou D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perforator flap) : on réalise un prélèvement de tissu graisseux et de la peau en regard au niveau de l'abdomen. Ce greffon est ensuite raccordé par microchirurgie dans la zone de la mastectomie.

Le choix de la technique dépend en partie de la qualité du tissu cutané, de la consommation tabagique et des souhaits de la patiente.

Toute technique comporte plusieurs étapes : une reconstruction du sein (forme et volume) dont le résultat est jugé quelques mois plus tard. Il peut être proposé des ajustements selon le désir de la patiente. Enfin l'aréole et le mamelon pourront être reconstruits dans un deuxième temps.

Le prélèvement de ganglions axillaires fait également partie de l’intervention. L’objectif est de diagnostiquer les métastases ganglionnaires, afin d’adapter le traitement adjuvant.
Aujourd’hui, le prélèvement de ganglions sentinelles, est la technique la plus fréquente. Elle consiste à prélever les premiers ganglions qui drainent le sein et à préserver les autres ganglions de l’aisselle. On injecte un traceur radioactif dans le sein quelques heures avant l’intervention et on détecte la migration du traceur dans les ganglions pour les repérer. On peut aussi utiliser un colorant (Bleu Patenté, et plus récemment une molécule fluorescente, le vert d’indocyanine). La technique du ganglion sentinelle est utilisée depuis plus de 20 ans. Elle permet de faire le diagnostic d’extension ganglionnaire avec la même fiabilité qu’avec un curage axillaire (prélèvement d’une dizaine de ganglions). Elle réduit notablement le risque de complication induite par le curage, en particulier les douleurs et les lymphœdèmes du bras (gros bras).
Lorsque la technique du ganglion sentinelle n’est pas possible, en particulier si une atteinte d’au moins un ganglion axillaire a été diagnostiquée par l’examen clinique, l’imagerie +/- une ponction, on doit effectuer un curage axillaire. Ce geste vise à prélever une dizaine de ganglions entre des repères anatomiques universels, sous la veine xillaire. Outre le risque de complication à long terme, le curage nécessite le plus souvent la pose d’un drain transitoire, pour limiter le risque de lymphocèle.

Les interventions simples comme les mastectomies partielles, avec ou sans oncoplastie, les mastectomies totales sont aujourd’hui le plus souvent effectuées en hospitalisation ambulatoire ou lors d’une hospitalisation courte de 24 à 48 heures, suivie d’une hospitalisation à domicile.

2 - la radiothérapie :

Son objectif est de réduire le risque de récidive locale. Elle pourra comprendre l'irradiation du sein, de la paroi thoracique, des aires ganglionnaires.
Elle consiste le plus souvent en une séance quotidienne pendant 4 à 6 semaines. Des techniques alternatives peuvent être proposées comme l’irradiation partielle du sein ou une irradiation hypo-fractionnée qui permet de réduire le nombre de séances. La radiothérapie post-opératoire est quasi-systématique après chirurgie conservatrice.

3 - la chimiothérapie :

Selon le type de cancer, les patientes pourront recevoir une chimiothérapie afin de traiter des lésions à distance ou de diminuer leur risque de survenue. Elle est administrée par un boitier appelé chambre implantable qui peut être posé sous anesthésie locale ou générale. De nombreux protocoles sont disponibles, le plus fréquemment ils s'étalent sur 5 mois à raison de 6 à 8 cures toutes les 3-4 semaines. De nombreuses variantes sont possibles.

4 - les thérapies ciblées :

Actuellement 20% des cancers du sein sont accessibles à un traitement ciblé par anticorps monoclonal : le trastuzumab. Ce traitement est indiqué pour les tumeurs sur-exprimant HER2.

5 - l'hormonothérapie :

Ce traitement est indiqué pour les tumeurs exprimant des récepteurs aux œstrogènes et / ou à la progestérone. Il permet de réduire le risque de récidive locale, de récidive à distance (métastase) et de cancer dans l’autre sein.
On utilise le tamoxifene chez les femmes non ménopausées et des inhibiteurs d’aromatase ou le tamoxifene chez les femmes ménopausées.
Le traitement est prescrit 5 ans dans la plupart des cas et 10 ans en cas de mauvais pronostic.

Le choix de ces différents traitements ainsi que leur ordre dépendent de multiples facteurs, en particulier du stade de la maladie et des caractéristiques biologiques de la tumeur.
A titre d’exemple, le traitement des tumeurs luminales A de petite taille commence le plus souvent par une intervention chirurgicale, suivie d’une radiothérapie puis d’une hormonothérapie. Inversement le traitement des cancers de type basal commence le plus souvent par une chimiothérapie.
Le traitement du cancer du sein est ainsi de plus en plus personnalisé. Le choix est fait lors d’une réunion regroupant tous les spécialistes participant au traitement : radiologues, pathologistes, chirurgiens, oncologues médicaux, radiothérapeutes, etc. Les propositions sont basées sur des référentiels nationaux et l’expérience de l’équipe.